WHO更（gèng）新2020結核指（zhǐ）南！18項（xiàng）建議最新解讀來了！

 

摘譯“2020年世界衛生組（zǔ）織關於結核病的更新指南：結核病的預防性治（zhì）療”

 

01

確（què）定進行潛伏性結核感染檢測和結核病（bìng）預防性治療的人群

 

（據估計，感染結核分枝（zhī）杆菌的個體一生中發展為活動性結核的風險平均約為5%-10％。在5歲以下的兒童和免疫（yì）力低下的人群中，這一風險（xiǎn）尤其更高。由（yóu）於任何治療都有引起傷害和機（jī）會成本的（de）風險，因此結（jié）核病預防性治療應針對那些具有發展為活動性結核病最高（gāo）風險的人群，他們將從中獲得最（zuì）大的受益。在確定高風險人群時，應考慮該國結核病的流行病學和傳播方式，以（yǐ）便優化治（zhì）療方（fāng）法以提（tí）供持久的保護。全麵的個性化臨床評估必須考（kǎo）慮（lǜ）接受治療者的風險與收益之間的平衡，這一點（diǎn）至關重要。）

▎HIV感染者

1.  不太可能具有活（huó）動性結核的感染HIV的成人和青少年應（yīng）接受TB預防性治療作為全麵抗HIV病（bìng）毒治療的一（yī）部（bù）分；無論其免疫抑製的程度如何、即使在無法進行LTBI測試的情況下，已經（jīng）接受了抗逆轉錄病毒（dú）治療的患者、孕婦及（jí）之前接受過TB治療的人，仍應接受TB預防性治療；（強烈（liè）推（tuī）薦，效果評估具有（yǒu）高確定度）

2. 與結核病患者接觸且不太可能有（yǒu）活動性結核，＜12個月的HIV感染嬰兒（ér）應接受TB預防（fáng）性治療；（強烈推薦，效果評估具有中等確定度）

3. 不管是否接觸TB患者，居住在TB傳（chuán）染性較高的環（huán）境中，≥12個月的HIV感染兒童且不太可能有活動性結核者（zhě），應接受TB預防性治療作為其全麵抗（kàng）HIV病毒治療的一部分；（強烈（liè）推薦，效果評估具有低確（què）定度）

4. 所有成功完成了抗結核治療的HIV感染兒童可接受TB預防性治療。（有條件的推薦，效果評估具有低確定度）

▎肺結核家庭密切接觸者（zhě）

5. 即使無法進行LTBI測試，但與經細菌學確認的肺結（jié）核患者有家庭密切接觸，且沒有活動性結（jié）核的5歲以下兒童，應（yīng）接受TB預防性治療（liáo）；（強烈推薦，效果（guǒ）評估具（jù）有高確定度（dù））

6. 與經細菌學（xué）確認的肺結核患者有家庭密切接觸，但沒有活動性結（jié）核的（de）5歲以上兒童、青少年及成人，可進行TB預防性治療；（有條件的推薦，效果評估具有低確定度）

7. 對於耐多藥結核（hé）病患者的高（gāo）風險家庭密切接觸者（zhě），可根據（jù）個性化風險評估和合理的臨床判斷考慮進行TB預防性治療。（有條件的（de）推薦，效果評估具有極低確（què）定度）

▎其他高風險人（rén）群（qún）

8. 接受抗腫瘤壞死因子治療或透析、準備器官移植或造血幹細胞移（yí）植、或矽肺患者應（yīng）進行係統的潛（qián）伏（fú）性結核感染（LTBI）檢測和治療；（強烈推薦，效果評估具（jù）有低至極低確定（dìng）度) 

9. 囚犯、衛生工作者、來自結核病高負擔（dān）國家的移民、無家可歸者和吸毒者可考慮進行係統的LTBI檢測和治療（liáo）；（有條件的推薦（jiàn）；效果（guǒ）評估具有低至極低確定度）

10. 不建議對糖尿（niào）病患者、過度使用酒精者、吸煙者和體重（chóng）過輕人群進行（háng）係統的LTBI檢測和治療，除非他們屬於上述各（gè）風險（xiǎn）組。（有條件的推薦，效果評估具有極低確定度）

02

排除活動性結核病

 

（對患有活動性結核病的人進行TB預防性治療可能會延遲疾病的治愈，並容易導致耐藥性（xìng）的出現。在開始預防性治療之前排除活動性結（jié）核病是LTBI護理途徑中的關鍵步驟之一（yī）。排除活動性結核病並診斷處於感（gǎn）染風險（xiǎn）中的LTBI人群的關鍵決策點包括HIV狀況、臨床症狀、家庭接觸、其他危險因素、年（nián）齡、LTBI檢測結果和胸部X光檢查結果）

11. 對感染（rǎn）HIV的成人和青少年應進行結核病篩查（chá），目前沒有咳嗽，發燒，體重減輕或盜汗等臨床症狀的不太可能患有活動性結核病，無論其抗逆轉錄病（bìng）毒治療現況如何，都應給予TB預防性治（zhì）療；（強烈推薦，效果評估具有中等確定度）

12. 對感染HIV的成人和青少年進（jìn）行結核篩查，如目前有咳嗽，發燒，體重減輕或盜汗等任（rèn）何症狀則可能（néng）患有活動性結核病，應對其進（jìn）行結核病（bìng）和其他疾病的評估，如果排（pái）除了活動性結核病者，應給予TB預防性治療；（強烈推薦（jiàn），效果評估具有中等確定度） 

13. 正在接受抗逆轉錄病毒治療的HIV感染者，胸片無異常影像學發現的可給予（yǔ）TB預防性治療；（有條件的推薦，效果評估（gū）具有低確（què）定度）

14. 對體（tǐ）重增幅小，發燒或目前有咳嗽（sòu）或有結核病患（huàn）者接觸史的HIV感染嬰兒和兒（ér）童（tóng）進行評（píng）估是否患有結核（hé）病（bìng）和其他引（yǐn）起此（cǐ）類症狀的疾病。如果經（jīng）過適當的臨床評估或國（guó）家（jiā）指南排（pái）除了結核病，則無論年齡大小，都應為這些兒童提供TB預防性治療；（強烈推薦，效果評估具有低確（què）定度）

15. 對年齡≥5歲的HIV陰性的（de）結核患者（zhě）家庭接觸者和其他高風險人群進行TB預防性治療前，無任何結核（hé）病臨床症狀和無胸部影像學檢查結果異常者可排除活動性結核病。（有條件的（de）推薦，效果評（píng）估具（jù）有（yǒu）極低確定度）

 

圖1. 高風險個體的LTBI檢測及是否給（gěi）予結核預防性治療的流程圖

注：1. 年齡＜10歲，且（qiě）具有下列其中（zhōng）任何一種症（zhèng）狀者：當（dāng）前有咳嗽、發燒、結核接觸史、體重減輕、自上次就（jiù）診至今體重減輕> 5％、生長曲線變平、年齡體重評分<-2 （Z-評分）。<1歲以（yǐ）下無症狀（zhuàng）HIV感染嬰兒，隻在有結核病家庭接觸史的情況下接受LTBI治（zhì）療。TST或IGRA可以檢測出預防性治療中（zhōng）受益最大（dà）的HIV感染人群。在開始（shǐ）LTBI治療之前，正在接受抗逆轉錄病毒治療的HIV人群需進行胸部X線攝片檢查（CXR）；

2．具有咳（ké）嗽、發燒、盜汗、咯血、體重減輕、胸痛、呼吸急促或疲勞中任何一種症狀的人。5歲以下的兒童考慮為無症狀時，還應考（kǎo）慮無食欲不振，發育遲緩，飲食（shí）不佳，活動減少（shǎo）或缺乏玩性等症狀；

3．包括矽肺、透析、抗腫瘤壞死因子藥物治療、準（zhǔn）備移植或國家指南中列出的其他高（gāo）風險人（rén）群（qún）；

4. 禁忌（jì）症包括急慢性肝炎; 周圍神經性疾病(如使用異煙（yān）肼) ; 經常大量飲酒。妊娠或既往結核病（bìng）史不屬於禁忌症；

5．根據年齡、菌株(藥物敏感性或其（qí）他)、毒性風險、可及性和優勢性選擇治療方（fāng）案；

6．胸部X線攝片（CXR）可作為發現重點病例的一項（xiàng）檢查（chá）在早期進行。

 

 03

 

潛（qián）伏性結核感（gǎn）染的檢測（cè）

 

（對（duì）LTBI的檢測增加了接受治療的個體從中受益的確定性。然而，目前還沒有診斷LTBI的金標準檢測方法。目前可用的TST和IGRA檢測都是（shì）間接的，需要（yào）有效的免疫反應來識（shí）別結核感染（rǎn）者。兩種（zhǒng）方法的陽性檢測結果本身並（bìng）不（bú）能作為活動性（xìng）疾病進展風（fēng）險的可靠指標。）

 

16. 結核菌素皮（pí）膚試驗（TST）或γ-幹擾（rǎo）素釋放試驗（IGRA）均可用於檢測LTBI。（強烈推薦，效果評估具有（yǒu）極（jí）低確（què）定度）

 

 

04

 

結（jié）核預防性治療方案選擇

 

[ 對感染藥物敏感（gǎn）菌株的預（yù）防性治療方案可大致分為兩類：單藥異煙肼6個（gè）月（yuè）的方案和含有利福（fú）黴（méi）素的治療方案(利福（fú）平或利福噴丁)。異煙肼預（yù）防性治療（IPT）是應用最廣泛的結核病預防性治療方案（àn），但利福黴素方案（àn）因療（liáo）程較短，具（jù）有明顯的優勢。耐多藥結核病的預防性治療需要使用（yòng）含氟喹諾酮等其（qí）他（tā）二線藥物的不同方案。且耐多藥結核（hé）病接觸者的預防性治（zhì）療方案應個性化，並（bìng）應基於藥敏檢測（cè）結果。]

 

17. 無論HIV感染狀況如何，建議采用以下可選擇的方案來治（zhì）療LTBI：單藥異煙肼每日服用持續（xù）6或9個月，或利福噴丁聯合異煙（yān）肼每周一次持續3個月，或異煙肼聯合利福平每日服用持（chí）續（xù）3個月（yuè）；（強烈推薦，效果（guǒ）評估具有中等確定度）。也可以選擇利福噴丁聯合（hé）異煙肼（jǐng）每（měi）日服用持續1個月（yuè）的（de）的治療方案，或單藥利福平（píng）每日（rì）服用持續（xù）4個月；（有條件的推薦，效果評估具有低至中等確定度）

 

18. 在結核病高傳播地區，LTBI試驗未知（zhī）或陽性且不太可能（néng）患有活動性（xìng）結核病的成人和青（qīng）少年HIV感（gǎn）染者，應（yīng）接受至少36個月的每日異煙肼預防性治療（IPT）。在國家當局（jú）定義為結核病高傳播的地區，無論是否接受抗逆轉錄病毒治（zhì）療，也不管免疫抑製程度如何、有無既往結核（hé）病治療（liáo）史和妊娠與否，也都應給予36個月的IPT預防性治療方案（àn）。(有條（tiáo）件的推薦，效（xiào）果評估具有低確定度)

 

Table 3結核病預防治療方案和藥物推（tuī）薦劑量

 

 

 

 

點  評

 

 

我國對（duì）高風險人群開展結核病預防性治療日益迫切

 

 

盧水華 汪川

 

     2020年3月24日是第25個世界結核病日，當（dāng）日世界衛（wèi）生組織（WHO）發布了“WHO關於結核病的更新指南：結核病的預防性治療（WHO consolidated guidelines on tuberculosis, Module 1: Prevention, Tuberculosis preventive treatment）” （以下簡稱《2020指（zhǐ）南》）。《2020指南》在2018年版（以下簡稱《2018指南》）的基礎上，納（nà）入了自《2018指南》發（fā）布以來的最新研究證據，尤其是采納了包（bāo）含利福黴素的較短程方案的最新證據。

      此外，《2020指南》還對推薦條目進行了文字修（xiū）改使其更為明確和更具有全球適用性。此次世界衛生組織明確了結核病預防性治療的提法，而不再（zài）采（cǎi）用之前的結核潛伏感染治療的提法，進一步提升了結核病預防性（xìng）治療的重要性。《2020指（zhǐ）南》延續了《2018指南》的主（zhǔ）要研究成果，相比2018年版更具有說服力。但在提出的18項建議中，被強烈（liè）推薦的10條建議僅有2條是建立在高質量（liàng）證據等級之上，由於仍然缺乏高質量的研究，其餘的建（jiàn）議仍建立在中等至極低質量的證據之上。

      潛伏（fú）性結核感染（LTBI）是一種對結核（hé）分枝杆菌（jun1）抗原刺激產（chǎn）生持續免（miǎn）疫反（fǎn）應，但沒有活（huó）動性結核臨床證據的狀態，臨床上一般無結（jié）核病（bìng）相關症狀，也無結核病影像（xiàng）學表現。據估（gū）計，全（quán）球大（dà）約有（yǒu）四分之一的人口感染了結核分枝杆菌。高磊研究團隊通過對中國農村地區的大隊列調查，推測我國結核分枝杆菌感染率與（yǔ）全球相似。張慧（huì）研究員發現在（zài）我國結核（hé）病密切接觸者（zhě）結核潛伏感染陽性率明顯增高。LTBI感染（rǎn）者一生之中進展為活動性結核的幾率（lǜ）約為5%~10%。因此， LTBI感染者（zhě）的預防（fáng）性治療對於終止結核病流行尤為重要。

      《2020指南（nán）》再次強調了結核病預防性治療的重（chóng）要（yào）性。高風（fēng）險人群仍被認（rèn）定為HIV感染者、細菌學陽性肺結核患（huàn）者的密切接觸者以及其他高危人群，如正在進（jìn）行抗腫瘤壞（huài）死因子（TNF）治療、接受透析、準備器官或血液移植的患者、矽肺病人等。與《2018指南》一樣，新版指（zhǐ）南也建議在實施預防（fáng）性治療之前，應根據臨（lín）床（chuáng）評估（gū）進行活動性結核（hé）病篩查。隻有通過適當的臨床評估或根據（jù）國家指南排（pái）除活動性結核病的人，才對其進行結核病預防性治療。

       《2020指南》仍然推薦結核菌素皮膚試驗（TST）或γ-幹（gàn）擾素釋放試驗（IGRA）用於LTBI檢測（cè）。對於結核病的預（yù）防性（xìng）治療方案的選擇，《2020指南》將《2018指南》推薦的治療方案整合為一項適用於所有情況的（de）推薦，強烈推薦單（dān）藥異煙（yān）肼（jǐng）每日服用持續6或9個月、利福噴丁聯合異煙（yān）肼每周一次持續3個月或異煙肼聯（lián）合利福平每日服用持續3個月；有條件的推薦利福噴丁聯合異煙肼每日服用持續1個月或單藥利福平每（měi）日服用持續（xù）4個月。

      我國是結核病高（gāo）負擔國家，不僅活動性（xìng）結核患者數（shù）量多，潛伏性結核（hé）感染（LTBI）者基數（shù）也龐（páng）大，中國的LTBI負擔是世界上（shàng）最高的，約有3.5億人。潛伏性感染者如不進行治療，約有5%~10%會（huì）發展成活動性結核病，並成為新的傳染（rǎn）源，造成結核病的進一（yī）步傳播，這種情況在5歲以下兒童和伴（bàn）有免（miǎn）疫抑製性疾病（bìng）的（de）人（rén）群中，發展為活動性結核病比（bǐ）例更大，通過早期鑒別和預防性治療可以有效地降低發病風險，且可進（jìn）一步降低社區感染。因（yīn）此在（zài）我國，對活動性結核病的治療與潛伏性結核感染的有效管理對於實現世界衛（wèi）生組織提（tí）出的“終止結（jié）核病戰略”目標具有同等重要性。

      目前我國結核病控（kòng）製的主要（yào）策略是發現和（hé）治愈傳染源。隨著結核病控製工作的深入及結核病疫情的下降，尤其是在我國終止結核病戰略目標的迫切需求，對高風險人群進（jìn）行LTBI的篩查（chá）和（hé）預防性治療也（yě）會將成為重要的控製（zhì）手（shǒu）段（duàn）。我國人（rén）口基數大，感染人數多，又是卡介苗普種國家，適合采（cǎi）用既特異又簡單的篩查方法（fǎ）。

      結核（hé）菌素皮（pí）膚實驗（TST）操作簡單，由於曆史悠久，醫務人員對其非常熟悉，在結核潛伏感染的篩查中（zhōng）使用更為廣（guǎng）泛，值得進一步推廣，在使用過程中（zhōng）要注意結核菌素試驗在（zài）區別卡介苗接種和自（zì）然（rán）感染有一定的局限性（xìng）。

     γ-幹擾素釋放實驗（IGRAs）特異性較好，敏感性較高，受機體免疫狀態影響較小，但其（qí）操作相對複雜，對實驗技（jì）術和（hé）實驗條件要求較高，價格也比較昂貴，在我國廣泛開展和推進（jìn）具有一定的難度。

      結合我國BCG普種的現狀及國情，筆者盧水華教授和江蘇省疾病預防控製（zhì）中心陸偉教授在國家傳（chuán）染病重大專項支持下，在國內主持臨床研究的重組結核杆菌融合（hé）蛋白（bái）（EC）篩查法克服了上述諸多缺點，隻需要（yào）進行皮膚試驗，可區（qū）別卡介（jiè）苗接種和結核自然感染，具有廣泛適應性、特（tè）異性好（hǎo），敏感性高，操作簡單，具有（yǒu）很好的應用前景。

      預防性抗結核治療過程中使用（yòng）的（de）抗結核藥物具有較大的不良反應，使用者需要承擔嚴重藥物不良反應的風險，因此，一方麵要提高目前我國抗結核藥物的質量，不同於治療性用藥，預防（fáng）性用藥人群都是高風險人（rén）群或者健康人員，對於藥物的副作用容忍度更低，我們（men）應選擇、探索、開發副作用少、風險小（xiǎo）、治療效果佳、更適合（hé）不同人群（qún）使用的預防方案和方案組合，另外一方麵，要結合我國國情（qíng）準確界定容易發展為活動性（xìng）結核病的高風險人群進行幹預和（hé）預防管理，這些工作（zuò）都相當迫切。

      對於具有高質量（liàng）證據等級的預防（fáng）方案（àn），我國應（yīng）盡快開展實施性研究和具體落實的（de）措（cuò）施，並根據我國（guó）具體情況進（jìn）行優化，加大科研投入，積極在國（guó）內進行（háng）更多（duō）嚴格設計的隨機對照多中心臨床試驗，來評估（gū）預防性治療方案的效（xiào）果，同時綜合評估推薦的治療方案的不良反應（yīng）、耐藥性、費（fèi）用、治療依從性等。另外我們要（yào）有準備地探索在重（chóng）點（diǎn）地區（qū）的一般人群中將具有較高進展風險的結核（hé）潛伏感染者納入預防性治療的可行性（xìng）研究，因此首先需要研究如何從一般LTBI人群中發現高進展風險人群（qún）。通過隊（duì）列研究並結合最新（xīn）分子生物技術篩選（xuǎn）可預測LTBI進展（zhǎn）為活動性（xìng）結核的（de）生物標誌物，期望通過預測性生（shēng）物標誌物可以使我們能從普通LTBI人群（qún）中篩選出高危人群實施預防性（xìng）治療，從而（ér）使預防性治療更加精準，同時節省治療成本。

      最後，麵對龐（páng）大的結核感染人群，如何在我國現有的公共（gòng）衛生體係中建（jiàn）立LTBI人群的管理（lǐ）係統是一個亟需研究和解決的問題，在現有的全國傳染病報告信息管理係（xì）統和結核病信息管理（lǐ）係統中（zhōng）盡快覆蓋結核感染和結核病預防性（xìng）治療的內容，另外，疾控（kòng）係統的一係列信息報告和管理（lǐ）係統也要盡快與各級醫院的（de）門（mén）診和住院臨床病例管理（lǐ）係統無縫對接，全方（fāng）位對結核病預防治療進行有（yǒu）效監測和管（guǎn）理，以上各（gè）項工作（zuò）均（jun1）十分重要，也迫在眉睫。

 

 盧水華教授

主任醫（yī）師，教授，複旦大學附屬上海市公共（gòng）衛生臨（lín）床中心呼（hū）吸與結核科/結（jié）核病研究中心主任，中華醫學會結核病分會副主委，上海市結核病專科分會主委，中（zhōng）國醫促會結核病（bìng）分會副（fù）主（zhǔ）委，中華醫學會結核病分（fèn）會兒童結核（hé）病專委會主委，中國防癆協會學校與兒童結核（hé）病（bìng）分會主任委員，國（guó）家藥監局新藥評審專家，中華醫學會醫（yī）療鑒定專家，多雜誌副主編、編委及審稿（gǎo）專家，全國流感（gǎn）醫療救（jiù）治專家組成員。
獲得上海（hǎi）市科技進步獎三等獎1項，上海市醫學進步獎（jiǎng）二等獎1項，在國（guó）內外各級雜誌（zhì）發表（biǎo）論文130餘篇（其（qí）中在NEJM , LANCET, PNAS等雜誌發表SCI 20餘篇，IF>200分)。

 

汪川 教授

 汪川，現任四川大學華西公共衛生學院衛生檢驗與檢疫係副（fù）主任、教授、博士生導師。第十批（pī）四川省學術和技術帶（dài）頭人（rén）後備人選（xuǎn）、四川省（shěng）海外高層次留（liú）學人才，中國防癆協會學校與兒童結核（hé）病防治（zhì）專業分會副主任（rèn）委員、中國防癆協（xié）會結核病轉化醫（yī）學專業分會委員、四川省預防醫學會衛生檢驗分會（huì）副主任委員、四川省預防醫學會消毒與媒介生物控（kòng）製分會常委（wěi）、四川省預防醫學會疫苗與免疫分會委員、第2輪全國高等（děng）學校衛生檢（jiǎn）驗與檢疫專（zhuān）業國家衛計委規劃教（jiāo）材評審委員會秘書等。

主持國家自然科學基金項目（mù）、四川省科技（jì）廳國際合（hé）作、應用基礎計劃項目、成都市科技局科（kē）技惠（huì）民（mín）項目等項目（mù）。獲四川省科學進步三等獎1項，成都市（shì）科技進步三等獎1項。以第一發明（míng）人獲國家授權發明專利2項，申請6項。共發表文章80餘篇，SCI收錄20餘篇。

 

本文首發：醫學界呼吸頻道

指南摘譯：馬嘉燁 楊一恒 彥蓉

指南解讀：複旦大學附屬上海（hǎi）市公共衛生臨床中心呼吸與（yǔ）結核科 盧水華教（jiāo）授 

四川大學華西公共衛生學院衛（wèi）生檢驗與檢疫係 汪川（chuān）教授

本文審核：複（fù）旦大學附屬上海市（shì）公共衛生（shēng）臨（lín）床中心呼吸（xī）與結核科 盧水（shuǐ）華教（jiāo）授 

責任編輯：施小雅

 

(本文轉自:醫學界呼吸（xī）頻道 作者:盧水華、汪川)